为什么东垣要以汤药送服槟榔粉末？

那天在写《五积门》的时候，说到槟榔等药味是东垣平日常用的，就想着接下来可以专门写一篇槟榔。

话说槟榔性味辛温，本是湿温证的常用药。照理对我来说已经是非常熟悉了，但我在阅读东垣诸书与楼英的《医学纲目》时，感觉他们笔下的槟榔怎么似乎有些陌生呢？

槟榔饮片入煎是我们现在最常使用的，想必也有部分读者听说过“四磨汤”，是将新鲜的槟榔等药味磨成汁来服用。槟榔的磨法，从宋代《严氏济生方》里的四磨汤，直到清代温病学家们的手里，倒是一直在临床中被使用着。

而明以前著作里的槟榔之所以让我觉得有些陌生，是因为医家们笔下槟榔的剂型，既非饮片入煎亦非磨汁，而是绝大多数皆制成“末”。

我检索了下某《中药学》的电子版，发现其中从头至尾都未曾写到过，在明以前的医家们以之内服时多作末。甚至就连槟榔在历史上最有名的实际运用，也都没有提及…

这就与上一期的《威灵仙》一样，古今之间呈现出强烈的割裂感…似乎那些药味的用法与作用，就从来不曾存在过…

我们应该都知道李东垣著名的通幽汤，连孟英都常用此汤。但恐怕极少有人知道，此汤里还有一味药槟榔，最后是以通幽汤送服槟榔末。

无论是在《东垣试效方》里还是在《兰室秘藏》里，通幽汤的服法中都写有“调槟榔细末半钱”，说明此方的服用法确实应该如此。至于《脾胃论》的版本，可能是因过去数百年间几经更迭，在其过程中或出现了遗漏，毕竟正确恰当的服用法在明以后，直到今日都普遍不被人重视。

至于李东垣对槟榔的认识，《东垣试效方》里的相关文字有：“槟榔辛温,治后重如神,性如铁石之沉重，能坠诸药至于下极”；“（木香）除肺中滞气，若疗中下焦气结滞，须用槟榔为使”；“木香槟榔治气积（引用自许叔微）”。

张元素的另一位弟子王好古则有一本《汤液本草》，其中对于槟榔的介绍，与李东垣基本一致：“破滞气，泄胸中至高之气”，“治后重如神，性如铁石之沉重，能坠诸药至于下极，杵细用。”

他们俩人对于槟榔的理解，应该都是主要受到了张元素的影响。

张元素有个“芍药黄连汤”，“治大便下血，腹中痛者，谓热毒下血”。说若是“痛甚者”，则可以汤药送服槟榔末，“调木香、槟榔末一钱服之”。

这个服药法被李东垣完全继承下来了，比如东垣有个同样治疗“肠澼下血”的“凉血地黄汤”，说若是“小便涩，脐下闷，或大便则后重”，则“调木香、槟榔细末各五分”。

在同样处理肠道气滞积热的“痔漏门”里，对于作为主方的“秦艽苍术汤”，东垣在其药味组成里特意写到，其中的槟榔需要“另研（为末）”，并在关火前几分钟时才下槟榔末。

另外，在治气血结痛的“神保丸”的服用法里，东垣说：“如大便不通，蜜汤调槟榔末一钱下”。

以上东垣的三个方子里，他以汤调服槟榔末，都是为了解决肠道气滞而秘闭的，符合他对于槟榔有除“后重”、疗“中下焦气结滞”的认识。

尽管以汤药送服槟榔粉末，已经超出我过去对槟榔运用的认识了，但令我最为意外、印象最为深刻的，还不是他以上的用法。

而是楼英于《医学纲目》里记载的两个东垣治痈疽方：

一是治脑疽的“羌活当归汤”，二是治背疽的“黄柏当归汤”。两者皆以汤药调服槟榔细末。

由于东垣的书籍也有部分散佚的，因而楼英摘录的这两个方子我尚不明其原始出处，但从药味的组成、炮制法、煮法、服用法等内容来看，的确应该是东垣的制方。另外，惯以汤药来调服槟榔细末，也只有明以前的医家才会习以为常。

我之所以会觉得意外并且印象深刻，正是因为，与东垣前面三方调服槟榔末不同，这两方与胃肠道皆无直接相关。两方的药味组成中，也都没有诸如皂角仁桃仁槐仁秦艽桃仁大黄等，针对肠道之气通行不利的药味。

而且我们现在已经能够明确区分开来了，痈疽一证本身处于体表经络层面。是因卫气难循阳道，以致于“营气不从（于卫气）…营气逆行，凝于经络为疮疡也”（《试效方》）。

也就是说，古人对于痈疽产生机制的认识是，体表经脉因无卫气正常通行，营血发生逆乱，从而于局部经络形成了凝滞。

东垣对于痈疽的总治则为：“使经络流通，脏腑中去其壅滞”（《试效方》）。即以经络之气恢复流通为终极目的，为此，在需要的情况下同时除去脏腑层面的壅滞，以作为实现目的的辅助。确保气机不受阻于脏腑层面，能及时顺畅地外达通行于阳道经络。

那么，东垣在治疗痈疽时，以汤药来送服槟榔末，看来应该是为了解决胃肠壅滞，以帮助气机得以解缚而顺利达表的么？

为了能更加正确地理解东垣使用此法的意图，更加完整地掌握槟榔在如此使用中所能产生的实际作用，我们不妨先来了解下关于槟榔的故事。

话说这故事，还得从头讲起~~~

本文开头有提到过，槟榔在历史上最早也是最有名的被记录下来的实践运用，可以追溯到唐代，可惜专业教材中却没能予以介绍。

我们小时候应该都背过：“千山鸟飞绝，万径人踪灭。孤舟蓑笠翁，独钓寒江雪”，其作者正是唐宋八大家之一的柳宗元。

一般人都知道他是唐代大文学家，但咱学中医的还得比一般人多知道一点儿~柳宗元对于中医的贡献在古代文人士大夫里，也是不可小觑的，值得我们感恩追念。

他曾先后被贬至湖南永州和广西柳州，作为一个地道的土生土长的陕西人，突然来到了潮湿闷热的南方，必然会因难以适应当地的气候环境，而出现各种异常的身体状况。柳宗元在南方生活的数年期间，曾多次患病，如霍乱、脚气病、发疔疮等。

并在公元817年（元和十二年）的农历二月间，更是因一次脚气病，昏厥了整整三天三夜！

柳宗元回忆说那天夜里，突然自感“痞绝”。因“胁有块”，“大如石”，闷厥欲死。昏迷三日不醒人事，家人们以为他要死了，都悲恸地嚎啕大哭。

三日后有人给他喝上了含有槟榔的杉木汤。服完之后，仅过了不到吃一顿饭的时间，柳宗元就连续通下大便三次，“大下三次”。大便通下后，胸胁间的滞气都通开了，结块也就随之消散了，人便不再感觉闷堵欲绝了。

由于类似的经历颇多，柳宗元在柳州期间编撰出了一本《救三死方》。将诸多验方、民间用方、当地少数民族疗法等一并收入其中，为当时中医的急救疗法添砖加瓦。

当然其中就收录了那个在生死边缘曾救他一命的杉木汤：“其方用杉木节一大升，橘叶一大升，无叶以皮代之，大腹槟榔七个，合捣碎之，童便三大升，共煮取一升半，分二服，若一服得快利，停后服。（《医学纲目》）”

这就是古代综合性医术里大多都会提到的，与槟榔有关的治验故事，杉木汤救柳宗元。杉木汤的组成为：杉木、橘叶/橘皮、槟榔、童便。

须取利为度。

记得在以前的文章里曾提到过，清末医家余听鸿的诸多医案里，我个人认为他治得最漂亮的一个案子，其中的用方正是几乎照搬了柳宗元的救命方。

余听鸿的这位病人面色青黄，双腿肿得像圆柱子。肿胀从足部一直到腰部胀至腰，腰重足软，无力行走，病人由其父亲一路背到余听鸿处。

余听鸿得知此人已病水肿一年多，期间服药近二百剂无效，诊其脉脉涩滞不利，便坦诚地说他之前从未见过相同的病例，但他表示这应该就是唐代医家们所称的“脚气病”，严重则会气“上冲心腹，亦能致命”。

尽管病人发病时间较久，但余听鸿认为此证不能盲目服用补药，“往往气塞而闭者甚多”，“断不可因久病而补之”。

于是他最终决定使用汗法，但病人服用的并不是典型的发汗药，而是：“橘叶、杉木片、陈酒、童便、水”，煎汤“调入槟榔末二钱”。并嘱咐病人在服用后，以厚被温覆全身而卧。

病人依嘱服用后，“遍身汗出如洗，肿退一半”，“再服一剂，汗后肿即全退，足渐能步履”。随后，余听鸿以此方加减，令其再服三剂后，病人便就此痊愈了。

病人的父亲表示余听鸿给他儿子服用的药方，价格极其便宜，且在四五剂之间便治愈了一年多久治不愈的重病，感觉到这次诊疗实在是太神奇了~！

令病家感叹为“神乎技矣”的，正是柳宗元所服用的杉木汤。

余听鸿此案借鉴前人法最值得赞叹的地方是，他严格地依照古法以汤药调服槟榔末，更为出彩的是还加入了行经的酒。只是稍稍有些可惜，他没能记录下病人服用后的二便情况，比如小便大通大便下水等之类的内容。

柳宗元与余听鸿俩人案，正是以槟榔等药味来治疗古代所说的“脚气病”。以水肿为主要症状，还常伴随气上冲心、闷乱、昏厥等症，严重则迅速毙命。

时间来到了北宋，在公元1000年前后，宋朝某位官员忽患症状急暴的脚气病，手足不能动弹。众医以为是中风，便施以针刺法，但却毫无效果，且此人根本感觉不到针刺皮肤的丝毫痛感，于是只能将大医家孙兆给召唤过来。

孙兆见到病人后表示，这是脚气病，用针刺法是解决不了问题的。紧接着他处以“槟榔末三钱，生姜三片，干紫苏七叶，陈皮三钱”，煎煮后三味送服槟榔末，“数次而愈”。

从以上唐宋的两则验案来看，槟榔尤为善治水肿，通过下气破积利水的作用来实现消肿。

让我们接下来再来看看南宋。

作为我们最为熟知的南宋大医家，许叔微在其《普济本事方》里也同样记录过柳宗元的故事，但槟榔在他笔下的内容还要丰富得多。

有治水肿小便不利的茯苓散，郁李仁、槟榔、赤茯苓、白术、甘遂、橘皮，作“细末，每服一钱，姜枣汤调下”；

有治伤寒腹胀胃气上逆的良姜汤，橘皮、良姜、桂枝、当归、麻黄、杏仁、姜、枣，煎汤“下槟榔末，再煎三沸”；

有治心下蓄积痞闷或痛或多噫气的枳壳散，枳壳、白术、香附子、槟榔，“为细末，每服二钱，米饮调下”；

有治呕吐胸膈不利的枇杷叶散，枇杷叶、人参、茯苓、茅根、半夏，生姜，煎汤“入槟榔末半钱，和匀服之”；

有治久嗽咯血成肺痿、多吐白涎、胸膈满闷不食的白扁豆散，白扁豆、生姜、枇杷叶、半夏、人参、白术、白茅根，煎汤“下槟榔末一钱，和匀服”。

以上五方，除第一方外，其余四方若是把槟榔一味给遮盖掉，其余药味组成更像是治疗中上二焦的，而不是针对下焦的。

换句话说，以上五方从上治到下，都包含槟榔，说明槟榔能够通治上中下三焦滞气，能从至高之处一路往下降坠。

是不是就刚好符合了前面提到过的，易水学派对于槟榔的认识：“泄胸中至高之气…能坠诸药至于下极”。

也就是说，不仅仅只是胃肠，也不仅仅只是下焦。除了通行胃肠滞气通下胃肠积滞外，槟榔还能通利水道、通行三焦。

关键是，力量非常强大~！

那么，李东垣在治疗痈疽时以汤药送服槟榔末，看来应该是为了取其足以有能力，通利上中下三焦，且能畅导二便/前后二阴的作用么？

不妨还是再次暂缓回答，在了解了槟榔于唐宋时期的临床运用后，咱再来翻一翻主要的本草书。

上一期介绍《威灵仙》时有提到说，宋代的《证类本草》是保留至今最早&最完整的本草书，于是我第一时间翻阅了此书中所记载的槟榔。

对于槟榔的主治，唐慎微自己总结为：“主消谷逐水，除痰癖，杀三虫、伏尸，疗寸白（虫）”。

同时，他还提到了诸位本草前辈对于槟榔的总结，如“其中仁主腹胀，生捣末服，利水谷道”；“除切风，下切气，通关节，利九窍，补五劳七伤，健脾调中，除烦，破症”；“主贲豚诸气，五膈气，风冷气，宿食不消”；“善治膀胱诸气也”…等等。

并例举了十数个运用槟榔的前人验方，其中只有两方使用了如同四磨汤的“磨”法，其余皆制成末，以各种汤来调服送下。

到了《本草纲目》，李时珍仍是基本拷贝了前辈唐慎微的撰文，在主治内容里仅补充了王好古的一句“治冲脉为病，气逆里急”。最后附上了他自己的总结：“（槟榔）治泻痢后重，心腹诸痛，大小便气秘，痰气喘急，疗诸疟，御瘴疠（时珍）”。

在接下来列举运用槟榔的前人验方里，李时珍首先是全部照搬了唐慎微的收录，另外再添加了唐宋金元时期的十数个验方。在这共二十多条验方条文里，其中只有五个方子用到了“磨”法，其余皆以汤调服槟榔末。

这二十多条的治证，涵盖了上文所提到的通利胃肠、通利水道、通开三焦气结等。

比如《千金方》里治“呕吐痰水，白槟榔一颗煨热，橘皮二钱半炙，为末。水一盏，煎半盏，温服”；比如《外台秘要》里治脚气病，“用槟榔仁为末，以槟榔壳煎汁或茶饮、苏汤或豉汁调服二钱，甚利”；比如《圣济总录》里治干霍乱，“病心腹胀痛，不吐不利，烦闷欲死，用槟榔末五钱，童子小便半盏，水一盏，煎服”；比如《普济方》里治“大小便秘，槟榔为末，蜜汤调服二钱，或以童子小便、葱白同煎，服之亦良”…等等。

清代医家黄宫绣在其《本草求真》里，索性就以N个“无不”的文字结构，总结了古人所传达出来的槟榔的强大作用：“无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无虫不杀，无便不开”。

以上本草书里的介绍内容，似乎都已经正面回答了前面的问题。前后一共提过两个问题：

1、【东垣在治疗痈疽时，以汤药来送服槟榔末，看来应该是为了解决胃肠壅滞，以帮助气机得以解缚而顺利达表的么？】

2、【李东垣在治疗痈疽时以汤药送服槟榔末，看来应该是为了取其足以有能力，通利上中下三焦，且能畅导二便/前后二阴的作用么？】

这两个问题表面看起来，其中第2条的内容更为扩展了槟榔的作用，但两者表达的其实是同一个意思，即槟榔是通过直接解决三焦或脏腑层面的壅滞，来间接解决体表经络层面气行不利的问题。

写到这里，是不是就可以予以正面而肯定的回答了呢？

恐怕还是不行。

我们再来看哈，无论是《证类本草》还是《本草纲目》，都提到了槟榔能治“瘴疠”。如《证类本草》：“南方地温，不食此无以祛瘴疠”；《本草纲目》：“御瘴疠”；“岭南人以槟榔代茶御瘴”等。

但“瘴疠”一证，主要是因环境的高湿度，有时合并高温度，主要从人体的体表层面，同时也有从呼吸层面，来共同迅速且严重地困遏住人体的卫气线。从其影响机制与严重程度来说，瘴疠应该隶属于“外感”的范畴。

我们也确实可以看到古人多用经典的外感方，来通治瘴疠之气。比如在《和剂局方》里，主治涉及到瘴疠的，就有藿香正气散、不换金正气散、葱白散等诸多典型的外感方。

另外古人若是要行走在易于形成瘴疠的山林之间，往往会事先备上生姜或葱白，一路咀嚼含服，“凡早行山行，宜含一块（生姜），不犯雾露清湿之气，及山岚不正之邪”（《本草纲目》）。

而本草书中提到当时南方多用槟榔一味来抵御瘴疠…

难不成，槟榔一味，就足可以匹敌一整个解表方？或是至少能类同于生姜葱白么？

也就是说，槟榔本身就足以有能力直接达表么？！

本文开头就说过，槟榔是湿温证的常用药味。

大多数人都知道吴又可的《温疫论》与其中的首方“达原饮”，但恐怕很少有人会注意到，达原饮的君药是槟榔。吴又可给出的理由是：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气”。此书中其它几个吴又可的拟方里也多含有槟榔，比如芍药汤、槟芍顺气汤、三消饮等。

我们现在都已经明白，外感发热病属于程度较为严重、发展较为迅速的“卫气稽留”问题。因而，解决此大证类的宗旨，就是要兼顾两线，来尽快解除卫气稽留。

而在吴又可的这些含有槟榔的方子里，槟榔的作用皆为主升卫气线。

与典型的解表药发汗药的区别在于，诸如槟榔这类达表药，其升卫气线的力量，主要是施展于阴位/里位的。这就是李东垣在《五积门》或《消食大法》里，几乎不用风药而多使用所谓三焦层面辛开药的主要原因。因为无论是五积还是食积，其积滞本身皆位于阴位，卡滞住了卫气线于阴位阶段的通行。

而东垣在通幽汤里，同时使用升麻与槟榔，则是为了在使用润降药的同时，确保胃肠经脉之气能够从阴位至阳位一路通行，不至于因主用降行药而致遏绝于里位。

槟榔足以有能力通行“阴位段”的卫气线，令卫气顺畅出于阴位。于是就相当于，本系列之前介绍“青皮”一文中的最后那句话：“破出阴位，抵达阳位”。

我认为这是东垣在治痈疽的两方里，皆以汤药来调服槟榔末，其背后真正的考量。

正如在《五积门》篇里所说的，风药解表药等药味并不擅长，通开位于阴位的卫气线。

只是，尽管明末至清代的温病学家们虽常用槟榔，似乎并没有能够非常清晰地认识到，槟榔起到的是直接达表的作用。

无论是《温疫论》还是《湿温病篇》，从未有医家运用过槟榔末调服的古法，从中便可见一斑。

三角层面的辛开药，如半夏皂角，还有我们介绍过的香附子，在用于急救开闭时，古人往往使用粉末。在本号介绍香附子的那篇文章里，有一则朱丹溪紧急处理发痫病人的案例，他一上来用的也正是香附子末。

这是因为“散者散也”。当辛散的药味被制成粉末使用时，其发散行气的作用会得到更加充分的发挥。

两三年前我曾在一段时间里介绍《湿温病篇》，但在解读到第14条时，我决定暂时放弃。因为那条内容让我意识到以我当时的认知，是远远不足以担任解读工作的。

那条条文正是：“湿热证初起，即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦，宜草果槟榔鲜菖蒲芫荽六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。”

我当时表示此证非常凶险，认为孟英赵老等医家所建议的处理，远远不足以应对危机。

而且即便是原条文里的处理法，恐怕也是难以力挽狂澜的。尽管，原作者已认识到此证为“病邪初起即闭”，并表示必须急急开闭，“不得不以辛通开闭为急务”。但其提供的拟方，看起来似乎还是差了口气。

但以上这些严格说来，都还停留在“感觉”阶段，并不具备清晰而贯通的医理来作为支撑。

在进入两线，并弥补了明以前对于槟榔的用法之后，回头再来看《湿温病篇》的第14条会发现，倒未必非要换成外治法或吐法不可。倘若原方药味不改动，倒也不是完全不可行，不过须将其调整为：

草果芫荽六一散，重剂以地浆水煎煮取汤，倒入新鲜菖蒲汁，送服槟榔末、皂角末。

如此就比较接近于上文中提到的，《圣济总录》里治干霍乱，“病心腹胀痛，不吐不利，烦闷欲死”，所使用的“槟榔末五钱，童子小便半盏，水一盏，煎服”了。

当然最好还是先以其中的皂角末来取嚏，随后再服用调整过的14条方，这样才能令我感觉到足够的稳妥与安全哈~~~